Ultrasonografia v tehotenstve z knihy Efektivní péče v perinatologii

Úvod

Ultrazvukové zobrazenie sa po zavedení do medicíny používa vo zvýšenej miere práve v pôrodníckej starostlivosti. Zlepšenie kvality zariadenia pre ultrazvukové zobrazovanie, a tým zlepšenie rozhodovania, prebiehalo rýchlo. Pokrok od prvého poznávania hrubej abnormality anencefálie1 v roku 1972 k bežným náročným diagnózam jemných anomálií plodu trval len niekoľko rokov.
Dodnes nebolo pevne stanovené, či má byť ultrasonografia používaná rutinne v prenatálnom screeningu2 alebo len selektívne v špecifických indikáciách.

Selektívne používanie ultrazvuku

Medzi selektívnym a rutinným používaním ultrazvuku je jasný rozdiel. Podľa dôvodu na vyšetrenie sa bude rozlišovať potrebný čas, zisťovanie detailov a snáď aj vek lekárov – ultrasonografistov. Napríklad určenie polohy plodu trvá sekundy a môže byť vykonané aj minimálne školeným technikom. Avšak starostlivé vyšetrenie príčiny zvýšených hladín alfa-fetoproteínov3 si vyžaduje podstatne viac času a skúseností. Rutinné vyšetrenie musí byť z praktických dôvodov robené rýchlo, a preto niektoré malformácie4 plodu sa spoznávajú pravdepodobne lepšie, keď sú zo špecifických dôvodov predpokladané. Selektívne vyšetrenie má odpovedať na špecifickú otázku, ktorú položí lekár, ktorý vyšetrenie požaduje.
Nie je pochýb o význame ultrazvuku v rade špecifických situácií. Je schopný stanoviť rýchlo a presne, či je plod živý alebo mŕtvy a predpovedá pravdepodobnosť pokračovania tehotenstva pri hroziacom potrate. Podľa všasných meraní veľkosti plodu v prvom alebo na začiatku druhého trimestra sa dá presne stanoviť gestačný vek5. Pri vyšetrovaní možných malformácií plodu môže ultrazvuk často vadu zobraziť a uľahčiť ďalšie diagnostické techniky ako amniocentézu či choriové biopsiu. S primeranou presnosťou dokáže určiť veľkosť a rast plodu v druhej polovice tehotenstva. Ultrazvuk je schopný lokalizovať placentu v prípade s podozrením na vcestnú placentu.

Ďalšími situáciami, v ktorých selektívne použitie ultrazvuku môže poskytnúť neoceniteľnú pomoc sú:

• potvrdenie podozrenia na viacpočetné tehotenstvo
• určenie objemu plodovej vody pri podozrení na polyhydramnion alebo oligohydramnion
• potvrdenie polohy plodu
• pomoc pri výkone ako serkláž krčka
• obrat vonkajšími hmatmi na hlavičku

Veľký prínos selektívneho ultrazvukového vyšetrenia pri odpovedi na špecifické otázky však neposkytuje informáciu, či má či nemá význam rutinný ultrazvukový screening u všetkých žien počas tehotenstva. Najväčším rozporom pôrodníckeho ultrazvuku je, či má byť jeho používanie rozšírené od špecifických indikácií k rutinnému screeningu všetkých tehotných, či už včasne (spravidla v 16. až 19. týždni, niekedy ešte skôr) alebo neskôr (väčšinou v 32. až 36. týždni) tehotenstva.

Včasná rutinná ultrasonografia

Prínosom rutinnej ultrasonografie v ranom tehotenstve je presnejšie určenie veku tehotenstva, včasnejšie zistenie viacpočetného tehotenstva a odhalenie klinicky nerozpoznateľných malformácii plodu v dobre, kedy je možné ľahko ukončiť tehotenstvo. Údaje z kontrolovaných štúdií ukazujú, že tieto očakávania sa z veľkej časti plnia.
Pri porovnaní so selektívnou ultrasonografiou v ranom tehotenstve rutinné ultrazvukové vyšetrovanie zníži počet indukcií pôrodu pri prenášaní, pravdepodobne v dôsledku lepšieho stanovenia gestačného veku. V skupine žien so screeningom v 26. týždni tehotenstva menej nediagnostikovaných dvojčiat. Zdá sa, že sa rodí menej detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou, aj keď dôvod je nejasný. Žiadny z týchto efektov však nijako výrazne nezlepšuje výstupy.
Screeningové vyšetrenie vo včasnom tehotenstve dokáže objaviť niektoré klinicky nerozpoznateľné tehotenské patológie (napríklad afetálne vajce, či hydatidóznu molu). Uspokojivú kontrolu anatómie plodu k odhaleniu malformácie však nemôžeme realizovať pred 18. týždňom tehotenstva, a ak chceme súčasne skontrolovať srdce, musíme vyšetrenie odložiť bližšie k 22. týždňu. Len jedna z kotrolovaných štúdií obsahovala ako špecifickú úlohu detekciu malformovaného plodu. V tejto práci skupina so screeningom dosiahla nižšiu perinatálnu úmrtnosť6 v dôsledku včasnej detekcie a selektívneho ukončenia tehotenstva s malformovaným dieťaťom.

Rutinná ultrasonografia v neskorom tehotenstve

Hlavným účelom rutinného ultrazvukového vyšetrenia v neskorom tehotenstve je identifikácia plodu s retardovaným rastom, u ktorého doposiaľ nebola žiadna suspekica7, a ktorým môže prospieť plánovaný pôrod. Randomizované8 štúdie rutinnej antropometrie9 v neskorom tehotenstve svedčia o všasnejšej hospitalizácii a o vyššej frekvencii indukcie pôrodu, bez toho, že by sa ale zlepšili perinatálne výsledky. Autori nezaznamenali zreteľný vplyv na nízke skóre Apgarovej, na nutnosť prijatia na špeciálne dojčenské jednotky alebo na perinatálnu úmrtnosť. Zmienené štúdie nepodporujú rutinné ultrasonografické meranie plodu v neskorom tehotenstve.

Zrelosť placenty

Randomizovaná štúdia zameraná na placentárnu zrelosť bola realizovaná v ústave, kde vykoávali rutinné ultrazvukové vyšetrenie v 30. – 32. a 34. – 36. týždni tehotenstva. Správy o vzhľade placenty obdržali klinici, ktorí sa starali o ženy určené do experimenálnej skupiny, ale nie lekári kontrolnej skupiny. Znalosť nálezu štruktúry placenty viedla k vyššiemu použitiu techník sledujúcich stav plodu a k zvýšenej tendencii plánovaného pôrodu u ohrozených detí. Ženy, ktorých lekári poznali nálezy, mali lepšie výsledky tehotenstva s menej častým zafarbením amniovej tekutiny mekóniom10, s menším počotom detí s nízkym päťminutovým skóre podľa Apgarovej a s menším počtom úmrtí normálne rastúcich detí v perinatálnom období. Niekoľko nevysvetliteľných intrauterinných odumretí plodu v skupine, v ktorej lekári nevedeli výsledky vyšetrení, bolo spojené s (neuvedeným) vývojom placenty, o ktorom sa súdilo, že predpovedá ohrozenie plodu.
Výsledky tejto štúdie svedčia výrazne pre fakt, že vzhľad placenty môže viesť ku klinickej akcii, ktorá zlepší konečný stav tehotenstva. Aj keď na podklade jednej štúdie nemožno vyvodiť isté odporučenia, môže byť pre lekárov cenné, ak poznajú pri každom ultrazvukovom vyšetrení placentárnu zrelosť. Prinajmenšom nemajú byť tieto nálezy ignorované a oprávňujú potvrdenie (alebo odmietnutie) ďalším výskumom.

Reakcie žien na ultrazvukové vyšetrenie

Ultrazvukové vyšetrenie môže byť pre budúcich rodičov fascinujúcim a šťastným zážitkom, ale správne alebo chybné ultrazvukové diagnózy abnormality plodu môžu mať psychické následky. Reakcii žien na ultrasonografiu v tehotenstve nebola venovaná taká pozornosť, akú by si zaslúžila.
Väčšina žien, ktoré boli v dostupných štúdiách dotazované, ocenila ultrasonografii na začiatku tehotenstva, pretože vyšetrenie potvrdilo prítomnosť dieťaťa, zmiernilo ich strach a zvýšilo ich dôveru. Štúdia robená v USA zaznamenala pocit amerických žien, že takmer polovica prínosu ultrasonografie je pri nekomplikovanom tehotenstve mimo oblasť lekárskeho rozhodovania: v tom, že spoznali pohlavie dieťaťa alebo že dostali jeho obrázok, ktorý ukázali starším deťom.
Názor žien na vhodnosť rutinnej ultrasonografie počas tehotenstva je ovplyvnený rozdielnym vnímaním jej prospešnosti a zahŕňa aj možnosť nepriaznivých účinkov ultrazvuku. Jediné zovšeobecnenie, ktoré je možné urobiť na podklade dosiahnutého výzkumu je, že pohľad žien sa mení podľa indikácií ultrasonografie. Užitočným a dôležitým dôsledkom pre prax je, aby lekár – ultrasonografista bral uvedené variácie do úvahy.
Zážitok ženy z vyšetrenia môže byť nepríjemný aj kvôli zlej komunikácii s lekárom, napriek tomu, že nález je normálny. Niektorí ultrasonografisti, zvlášť technici, prejavujú profesionálnu zdržanlivosť a nevedia voľne hovoriť s vyšetrovanými ženami. Takáto uzavretosť alebo aj iné dôvody môžu narušiť možný psychologický prospech vyšetrenia. Riziko nepriaznivého účinku pravdepodobne stúpa, ak sú príslušní pracovníci “preťažení”, pretože často vykonávajú ultrasonografii rutinne u každej tehotnej.

Možné nebezpečenstvá pôrodníckeho ultrazvuku

Pri všetkých úvahách o použití diagnostického ultrazvuku v pôrodníckej praxi musíme zvážiť predpokladaný prospech proti možným rizikám. Dobre organizovaný výskum zhodnotenia možných nepriaznivých účinkov ultrazvuku na ľudské plody bol realizovaný v prekvapivo malej miere. V rámci randomizovaných štúdií nie sú k dispozícii dôkazy o väčšom nebezpečenstve zhoršeného školského prospechu v 8. či 9. rokoch alebo vyššieho výskytu dyslektických detí po  rutinnom používaní ultrasonografie v druhom a tretom trimestri tehotenstva, ale existujú náznaky zvýšeného výskytu ľavákov.
Dve zjavne dobre usporiadané a dobre vedené štúdie prípadov pátrali po vzťahu medzi expozíciou ultrazvuku s detskou malignitou. Výsledky oboch sú upokojujúce s jedinou možnou výnimkou: žiadna štúdia nenašla rozdiel v expoziícii medzi prípadmi a kontrolami do veku 5 rokov, ale v jednej z nich boli deti staršie ako 5 rokov, ktoré zomreli na leukémiu alebo rakovinu, vystavené častejšie, ako kontroly. Tento rozdiel nebol zaznamenaný v druhej práci, ktorá bola štatisticky priekaznejšia.
Dôkazy zo štúdií kohort11 sú veľmi obmedzené. V jednej takejto štúdii mali deti, ktoré boli ako plody viac vystavené ultrazvuku v porovnaní s kontrolami, abnormálne úchopové a tónické šijové rexlexy. V ďalších 122 sledovaných parametroch však boli s kontrolami plne porovnateľné. V inej štúdii bola vyšetrovaná rada parametrov a u väčšiny z nich nebola nájdená súvislosť s vystavením ultrazvuku.
Tieto dve nerandomizované štúdie kohort aj randomizované štúdie boli použité na výskum, či u ľudí je možné alebo nie je možné nájsť vplyv expozície ultrazvukom na zníženie pôrodnej hmotnosti, ako naznačovali niektoré práce u zvierat. Dáta nie sú v súčasnosti schopné jednoznačne vylúčiť možnosť častejšieho výskytu nižšej hmotnosti, ako by odpovedalo veku gravidity.
Doposiaľ prevedené randomizované kontrolované štúdie sú príliš malé, aby mali rozumnú šancu identifikovať prípadný účinok ultrazvuku na niektoré vzácne nepriaznivé výsledky.

Závery

Význam selektívneho ultrazvukového vyšetrenia v špecifických indikáciách v tehotensve bol jasne stanovený. Doposiaľ nebola určená pozícia rutinného ultrazvukového vyšetrenia, pokiaľ vôbec existuje. S ohľadom na bezpečnosť ultrazvuku, ktorá doposiaľ nebola presvedčivo potvrdená, musíme ešte dnes rutinné používanie považovať za experimentálne a vykonávať ho len v rámci randomizovaných kontrolných štúdií.
Mnohé pôrodnícke zariadenia už rutinnú ultrasonografiu vo včasnom tehotenstve vykonávajú. Tí, ktorí ju pripravujú zaviesť, by mali zvavžovať jednak zmienené prednosti oproti teoretickej možnosti, že používanie ultrazvuku počas tehotenstva môže byť nebezpečné, a ďalej zvýšenie finančných nákladov. V súčasnej dobe však nemáme k dispozícii jasný dôkaz, že by ultrazvukové vyšetrovanie v tehotenstve bolo škodlivé.
Dostupné randomizované štúdie nepodporujú rutinné používanie ultrasonografie v neskorom tehotenstve pre biometriu plodu. Jediným ultrazvukovým vyšetrením v neskorom tehotenstve, ktoré ako sa zdá zlepšuje výsledok, je stanovenie placentárnej zrelosti. Samozrejme aj tento nález vyžaduje potvrdenie.
Pri každom ultrazvukovom vyšetrovaní sledujú matky obrazovku. Majú vidieť obraz dieťaťa a má im byť poskytnutých toľko informácii, koľko su prajú.

Zdroj: Enkin, M.; Keirse, M. J. N. C.; Renfrew, M; Neilson, J.: Efektivní péče v perinatologii, Grada 1998

¹ Úplný nevývin mozgu.
2 Angl. použitie diagnostických testov na vyhľadávanie rizikových alebo chorých osôb v exponovanej populácii zdanlivo zdravých osôb bez príznakov daného ochorenia.
3 Skratka AFP, glykoproteín tvorený pečeňou ľudského plodu a vyskytujúci sa v malom množstve v plodovej vode, z ktorej prestupuje do materskej krvi. Pre plod má v určitej dobre transportnú funkciu. Pri niektorých vrodených poruchách a malformáciách (hlavne nerovového systému) je jeho množstvo zvýšené. AFP sa vyšetruje okolo 16. týždňa tehotenstva.
4 Vrodená odchylka tvaru vzniknutá počas vnútromaternicového vývoja zárodku.
5 Vek plodu v maternici, udáva sa väčšinou v týždňoch.
6 Intenzita úmrtia detí okolo pôrodu. K jej kvantifikácii slúži index perinatálnej úmrtnosti.
7 Podozrenie.
8 Náhodný výber osôb do experimentálnej a kontrolnej skupiny.
9 Odbor zaoberajúci sa meraním, popisom a rozborom telesných znakov charakterizujúcich rast a stavbu ľudského tela. Medzi základné znaky telesného vývoja detí patrí výška, hmotnosť, objem hlavy a hrudníka.
10 Smolka. Obsah čriev plodu, ktorý sa tvorí z olúpaných buniek, žlčových farbív (čiernozelená farba) a hlienu. Črevný trakt plodu neobsahuje baktérie. Prítomnosť mekónia v plodovej vode značí, že plod trpí hypoxiou.
11 Skupina vybraná na základe určitých spoločných vlastností a dlhodobo sledovaná v epidemiologickej štúdii určitýcy chorôb.